※は必須項目となります。必ずご入力ください。
　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　
日本のおいしい天然水　　1セット（2本）4,104円
 ※　　セット
 
※ お届け周期
２０日毎に１回
 １０日毎に１回
 １５日毎に１回
 ３０日毎に１回
　●商品のお届けは毎月定期配送（２本１セット）
　　ご指定の配送間隔にてお届けします。
　●時間指定の配達はお受けできません。ご了承下さい。
　●お届け日の変更は、当社までご連絡ください。
 
初回お届け希望日
年　 月　 日
　申込み日より10日以降で受付！(但しGW・年末年始・当社指定休日を除く）
　お届け日は申込日より1ヶ月以内で選択をしてください

　 ※　レンタル申し込みされるウォーターサーバーをいずれか１つお選びください。
　
【卓上タイプ（ショート）】
卓上タイプ（Ｓ）
 卓上タイプ（Ｓ）
 卓上タイプ（Ｓ）
 卓上タイプ（Ｓ）
ブルー
 ホワイト
 ピンク
 ブラック
●サイズ：W30ｘD30ｘH54cm （底板：径36cn) ボトルカバー装着時：H79cm
【床置タイプ（ロング）】
床置タイプ（Ｌ）
 床置タイプ（Ｌ）
 床置タイプ（Ｌ）
 床置タイプ（Ｌ）
ブルー
 ホワイト
 ピンク
 ブラック
●サイズ：W30ｘD30ｘH102cm （底板：径36cn) ボトルカバー装着時：H127cm
【らく楽スタイルウォーターサーバーsmart】
らく楽スタイルウォーターサーバー
 らく楽スタイルウォーターサーバー
 らく楽スタイルウォーターサーバー
ブラック
 ホワイト
 ピンク
●サイズ：W30ｘD34ｘH110cm （底板：径36cn)
　　ご契約者様の登録情報をご入力ください。
　　お届けエリア：現在、お届けエリアは本州・四国・九州となっております。
　　 ※ 北海道・沖縄・離島へのお届けは行っておりませんが、順次お届けサービスを拡大していく予定です。
※ 法人/ 性別
 法人　男性　女性
※ご住所
 郵便番号-（例）1230045※半角数字のみ

都道府県

住所 番地までご入力ください

マンション・ビル名 部屋番号までご入力ください
※お電話番号
 電話番号 - - ※半角数字のみ

 携帯番号 - - ※半角数字のみ 　　　　　

FAX番号 - - ※半角数字のみ
※ ご契約者氏名
(法人の方はご担当者名）
 姓　 
名　 		 （例）山田
（例）太郎
※ ご契約者氏名（カナ）
(法人の方はご担当者名）
 セイ 
メイ 		（例）ヤマダ
（例）タロウ
法人名
法人名（カナ）
※生年月日
（法人の方は
ご担当者生年月日）
 　年 　　月　 　日
※ご職業
※ Eメール
 　（例）info@mail.com
※ Eメール（再入力）
 　確認のため、再度ご入力ください
※ 同居人数
 　人※半角数字のみ
コード番号
 0103 　
　 お届け先をご入力ください。
　 登録住所とお届け先が同じ場合はチェックしてください。
※お届け先住所
 郵便番号-（例）123-0045※半角数字のみ

都道府県

配送先住所 番地までご入力ください

配送先ビル・
マンション名		 部屋番号までご入力ください。
※お電話番号
 配送先電話番号 - - ※半角数字のみ
配送先FAX番号 - - ※半角数字のみ

※配送先氏名
 姓　 
名　 		 （例）佐藤
（例）花子
※配送先氏名(カナ)
 セイ 
メイ 		 （例）サトウ
（例）ハナコ
配送先法人名
配送先法人名（カナ）
    クレジットカード支払いご入力欄
    WEB申込みでのお支払方法はクレジットカードのみとなります。
※カード会員名義（ローマ字）
 　（例）TARO YAMADA
※ご利用カード会社
 ＶＩＳＡ　　ＪＣＢ　　ＭＡＳＴＥＲ　　ＮＩＣＯＳ　　　ＡＭＥＸ　　その他
※クレジットカード番号
  半角数字のみで、ハイフンを含めずにご入力ください。
※有効期限
 　年　　月
　私は、天然水定期購入にあたり、ご利用規約に同意の上、申し込みをいたします。 ※　同意する